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Fobias simples

Las fobias constituyen uno de los trastornos psiquiátricos más comunes y quedan incluidas en los trastornos de ansiedad de las clasificaciones internacionales. Aunque afectan a casi una cuarta parte de la población general llegan a generar limitaciones importantes a menos de un 5% de los sujetos como pérdida del trabajo, separación matrimonial etc.

Las fobias consisten en un miedo muy intenso, irracional e ingobernable a un determinado objeto o situación que denominaremos estímulo fóbico en lo sucesivo y que nunca es necesariamente peligrosa por sí misma como un ascensor, una aguja o una reunión de trabajo.

 Es decir, no es un miedo proporcional a la dimensión real de un peligro o a la probabilidad real de que ocurra.

La persona ve que su miedo es absurdo pero cada vez que piensa en enfrentarse al estímulo fóbico se pone muy nerviosa (es lo que denominamos ansiedad anticipatoria), cuando se expone a él siente una mayor ansiedad y necesita huir (es la ansiedad situacional) y siempre que puede evitar la exposición fóbica lo hace (conducta evitativa). Es lo que denominamos triada fóbica y que define el diagnóstico de una fobia.

Si no se trata es un trastorno que puede llegar a ser extremadamente invalidante. Los sujetos pueden llegar por ejemplo a no salir de su casa para evitar el peligro perdiendo su trabajo y sus relaciones sociales.

Las fobias más frecuentes son la agorafobia (miedo a situaciones en las que no es sencillo escapar  como grandes almacenes, muchedumbres, lugares cerrados, transportes públicos, autopistas, aviones etc), la fobia social que es la ruborización y el miedo a hacer el ridículo o  la anticipación de una evaluación negativa en contextos sociales, la acrofobia o miedo a las alturas y la nosofobia consistente en miedo a contraer una enfermedad grave. Hay muchísimas otras fobias pero son menos frecuentes (a los insectos, a la sangre, agujas, a conducir, a la muerte, a atragantarse, al colegio, al sexo, al número 13, al color amarillo, al agua etc). Una gran parte de las fobias se presentan junto a otros trastornos como alcoholismo, depresión, trastorno obsesivo o trastorno por crisis de ansiedad.

El tratamiento de elección es la terapia cognitivo conductual que trata de identificar un suceso traumático, por lo general una crisis de ansiedad en el que queda implicado el estímulo fóbico y con posterioridad intenta identificar todas aquellas informaciones que puedan estar relacionadas con el peligro para evitarlo. Esta técnica emplea además la terapia de exposición progresiva en vivo combinada con técnicas de relajación de modo que el sujeto es capaz de ir manejando de forma creciente su reacción de miedo hasta que lo anula. El psicólogo debe acompañar con frecuencia al paciente hasta el escenario temido.

Muchos pacientes no mejoran con esta técnica pero en cambio se benefician de una variación que hemos incorporado en Grupo Doctor Oliveros que es la terapia de exposición virtual. Consiste en la exposición del paciente a escenarios fóbicos virtuales controlados por ordenador con gafas 3D y sonido en estéreo y una medición de su ansiedad que el paciente controla por biofeedback a través de la conductancia cutánea y la frecuencia cardiaca. La complejidad de la exposición se va aumentando a medida que el paciente puede gobernar su reacción hasta que se obtiene la remisión de la fobia.

Hay casos en los que la fobia forma parte de un problema más complejo y no constituye más que otro síntoma de la clínica del paciente. En estos casos el foco del problema es más profundo y la terapia de exposición fracasa o incluso genera la sustitución de la fobia por otra.  Es en esos pacientes en los que está indicada la terapia dinámica. Según la teoría psicoanalítica, la fobia sería el resultado de la acción secuencial de dos mecanismos de defensa esencialmente: la represión y el desplazamiento. El paciente elige el estímulo fóbico de forma inconsciente para desplazar sobre él la ansiedad que le produce un conflicto inconsciente reprimido.

Para finalizar, podemos añadir que el tratamiento farmacológico de las fobias se fundamenta en la paroxetina o la venlafaxina en la fobia social y la paroxetina en la agorafobia sobre todo cuando concurre un trastorno por crisis de angustia. Se puede emplear eventualmente benzodiacepinas y betabloqueantes antes de la exposición fóbica pero debe evitarse su empleo regular. En otras fobias, el papel de los fármacos es muy limitado.

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