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Avances en el tratamiento del alcoholismo

por Dr. Sergio Oliveros Calvo, Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

El alcoholismo fue tratado hasta los años 80 bajo la influencia del paradigma moral victoriano que dominó históricamente el tratamiento de las adicciones (los alcohólicos son unos depravados morales que habiendo creado ellos mismos el problema deben ser los únicos responsables de solucionarlo). Esto hizo que hasta ese momento el tratamiento estuviera dominado por las medidas punitivas. Durante la primera mitad del siglo XX, por ejemplo fue extendido el uso de la llamada “cura suiza” basada en el mantenimiento durante varios días de un grupo de 5 ó 6 alcohólicos desnudos en una piscina vacía y sin escaleras para escapar. Durante la “cura” los pacientes, privados de alcohol, agua y comida, vomitaban, defecaban y orinaban en el mismo espacio en el que habitaban lo que convertía el tratamiento en una experiencia dantesca cuyo fin era crear una aversión hacia el alcohol.

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Cuando estuve haciendo mi Fellowship en la Universidad de Yale, tuve la ocasión de hablar con frecuencia con un psiquiatra muy inteligente y de refinado humor judío, el Dr. Kosten. En una de nuestras charlas me contó que en su juventud había hecho una práctica modificada de la cura suiza pero basada en el Antabús®, un fármaco que interacciona con el alcohol cuando se toman de forma conjunta y que produce vómitos, hipertensión, enrojecimiento de la piel, mareos y fuertes cefaleas. Bajo el tratamiento con Antabus, el Dr. Schottenfeld administraba vasos de ginebra en un horario imprevisible para el paciente produciéndole las tormentosas reacciones descritas más arriba. Su objetivo entonces era el de generar, como la cura suiza, una aversión al alcohol, es decir, un condicionamiento aversivo en términos conductuales. Me contó que la experiencia resultó terrible, no solo para el paciente sino también para él mismo. Tras el alta del enfermo éste no volvió a acudir a las consultas. Al cabo de unos años El Dr. Schottenfeld se mudó a la urbanización donde descubrió que casualmente también residía el paciente y observó que su tratamiento había producido un condicionamiento aversivo: cada vez que el paciente y él se cruzaban por la calle aquel se cambiaba inmediatamente de acera.

Afortunadamente los tiempos han cambiado y la moral victoriana ha dado lugar a planteamientos científicos alejados de cualquier inspiración punitiva. El paciente alcohólico carece de control sobre su conducta de modo que el límite para beber lo encuentra siempre fuera: cuando se queda sin dinero, cierran el bar o se desmaya en estado de ebriedad (su punto de control es externo). Es incapaz de detener el consumo como hace la persona sana cuando desea (punto de control interno). Precisamente los esfuerzos en la investigación realizados en las dos últimas décadas se han dirigido a revertir esta situación. De este modo en la actualidad, además de contar con tratamientos que minimizan eficazmente los síntomas de abstinencia asociados a la interrupción del consumo, hoy disponemos de fármacos eficaces para el tratamiento de mantenimiento del alcoholismo (naltrexona, topiramato e inhibidores de la recaptación de serotonina esencialmente) que reducen el número de veces que el paciente tiene apetito por beber, la experiencia de placer asociada a la ingesta y la cantidad que ingiere cada vez que se expone al alcohol. Gracias a estos tratamientos un gran número de pacientes puede ya llevar a cabo un consumo de alcohol como cualquier persona sana. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes debido a problemas en la internalización de este punto de control deben realizar tratamientos con aversivos (Colme® o Antabús®). En ellos al paciente se le advierte de todos los efectos secundarios que puede tener si bebe alcohol para que sepa que durante las 24 horas siguientes a la toma de la medicación no podrá beber. De ese modo el paciente realiza un compromiso diario que elimina cualquier consumo impulsivo a lo largo de las siguientes horas. Dia tras día renueva su compromiso lo que ayudado de un apoyo psicoterapéutico le ayuda a alcanzar la abstinencia estable. El último recurso es el ingreso del paciente que ha fracasado con las medidas anteriores en unidades de deshabituación hospitalarias donde permanecen 3-6 meses separados de cualquier acceso al alcohol y llevando a cabo psicoterapias de grupo e individuales.

A pesar de todo, un pequeño porcentaje de pacientes se muestran resistentes al tratamiento y entran en la dinámica de la llamada puerta giratoria saliendo y entrando periódicamente en la dependencia. Son éstos los que sufrirán las complicaciones más devastadoras del alcohol: la cirrosis, la demencia alcohólica, la polineuropatía alcohólica que puede llevar al paciente en poco tiempo a una silla de ruedas y la a veces letal miocardiopatía alcohólica.

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