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De brujas y demonios: Encefalitis por anticuerpos anti-NMDA.

por Dr. Sergio Oliveros Calvo, Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

    Muchas veces hablamos de la neurología y la psiquiatría como especialidades alejadas cuando se producen en un mismo órgano, el cerebro. ¿Qué diferencia, entonces, la psiquiatría de la neurología? Tan sólo las áreas del cerebro que estudian. Sin embargo, algunas enfermedades ignoran tal separación y nos recuerdan que no somos tan diferentes. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDA es un ejemplo.

   Recordemos que un anticuerpo es una proteína que el sistema inmunológico fabrica para defenderse de invasores (bacterias, virus, mutaciones cancerosas, etc.). Se fija en una parte de estos que reconoce a modo de carnet de identidad enemigo, el antígeno, y provoca la destrucción de la estructura que lo porta por parte de los leucocitos. Gracias a eso, podemos sobrevivir a las infecciones o a la mayor parte de las mutaciones cancerosas que sufrimos a lo largo de la vida. Sin embargo, en ocasiones, este sistema “enloquece” y nos convierte en su propia diana (enfermedades autoinmunes), como vimos recientemente que ocurría en el caso del hipotiroidismo causado por la enfermedad de Hashimoto entre otras enfermedades.

 

¿Qué es la encefalitis por anticuerpos anti-NMDA?

 

   En el la enfermedad que nos ocupa hoy, el sistema inmune fabrica anticuerpos contra el receptor sobre el que se fija el glutamato  natural (también el aspartato sintético dextrógiro y metilado en posición N o también llamado NMDA), aminoácido que actúa como  neurotransmisor excitatorio en importantes vías cerebrales implicadas en el juicio, la percepción, la interacción social, la memoria, el aprendizaje, la conducta y las actividades autónomas. El ataque provoca de esta manera una reacción inflamatoria que denominamos encefalitis que está mediada por anticuerpos contra el receptor de NMDA. Fue descrita por primera vez el  Dr. José Dalmau de la Universidad de Pensilvania en 2005 (ver artículo). Debemos destacar que no es frecuente que un mismo médico descubra una enfermedad, elucide su causa y mecanismo de producción y encuentre su tratamiento, como ha sido el caso de este brillantísimo médico español.

    Los síntomas de esta inflamación cerebral suelen incluir:

 

  • Sensación gripal.
  • Amnesia.
  • Insomnio.
  • Risas inmotivadas.
  • Soliloquios.
  • Mutismo.
  • Alucinaciones.
  • Pensamiento confuso.
  • Desinhibición.
  • Delirios.
  • Convulsiones.
  • Catatonia.
  • Coma.
  • Muerte (escaso número de pacientes).    

 

    Los informes de estos casos a menudo han sido muy similares a aquellos que a lo largo de la historia han sido tomados por  “posesiones diabólicas”, especialmente en los casos pediátricos.

 

  El sesgo de confirmación es nuestra tendencia universal a buscar, interpretar y recordar información que confirme nuestras creencias. Buscamos lo que nos da la razón e ignoramos y combatimos lo que nos la quita. Es el origen de las ideologías y de las creencias religiosas.

 

   El diagnóstico se hace demostrando la presencia de los anticuerpos anti NMDA en el líquido cefalorraquídeo, el líquido que baña la médula espinal. José Dalmau observó que la mayor parte de los pacientes con este tipo de encefalitis eran mujeres jóvenes fértiles con teratomas ováricos, tumores benignos que suelen contener tejidos variados (pelo, tejido nervioso, dientes, etc.). Pero otros tumores también pueden producir esta enfermedad tanto en hombres como mujeres (cáncer de pulmón, tumores de tiroides, cáncer de mama etc.). Podrían existir además formas contagiosas epidémicas ligadas al herpes y quizá al virus de la gripe. Los anticuerpos se formarían frente a antígenos del tumor o de los virus y reaccionarían contra el receptor NMDA. El investigador propuso como tratamiento la extirpación del tumor (cuando esté presente) como primera medida, la retirada de los anticuerpos y la administración de corticoides u otros antiinflamatorios. 

 

¿Qué pueden suponer estos hallazgos en el diagnóstico de la esquizofrenia o el t. bipolar?

 

   El problema es ¿Qué diagnósticos se emplearon con estos pacientes antes de 2005? Sin duda estos pacientes fueron diagnosticados y tratados como esquizofrenias catatónicas y quizá desorganizadas o hebefrénicas, histeria y trastornos bipolares con síntomas psicóticos incongruentes con el estado del ánimo, acaso trastorno esquizoafectivo o también fenómenos de normalización forzada si se atendió a las convulsiones. No me cabe ninguna duda que muchos también acabaron recibiendo inacabables sesiones de exorcismo si procedían de entornos religiosos. Quizás aún hoy esto siga ocurriendo. Lamentablemente muchos murieron luego por un cáncer que nadie relacionó con su psicosis pero aquellos con tumores benignos habrán vivido con un diagnóstico psiquiátrico tratándose de pacientes neurológicos. 

   Un 14-25% de los pacientes con encefalitis con anticuerpos anti-NMDA no se recuperan y ocasionalmente la enfermedad puede acarrear la muerte. En la esquizofrenia muchos brotes se suceden de bruscos descensos del rendimiento cognitivo y la actividad social, tienen un aplanamiento emocional y muestran apatía como experimentarían estos pacientes. Es lo que denominamos los síntomas negativos y en ellos se ha barajado como causa una actividad disminuida de los receptores NMDA. Otro paralelismo. 

  La esquizofrenia afecta en torno al 1% de la población y el trastorno bipolar a un 2.5% aproximadamente. No tenemos cifras documentadas de “poseídos” pues hasta la fecha la iglesia no ha hecho estudios epidemiológicos de campo. La pregunta es ¿todos estos pacientes son esquizofrénicos, bipolares o víctimas del integrismo religioso? ¿Cuántos de ellos tendrán anticuerpos anti-NMDA y no lo sabemos? Esa pregunta llevó al Psiquiatra y Neurólogo también español Dr. José Masdeu de la Cornell University a plantear un ambicioso estudio que va a comparar la presencia de tales anticuerpos en líquido cefalorraquídeo en 150 pacientes esquizofrénicos o bipolares entre 18 y 35 años y 50 sujetos sanos. El estudio, aunque ha sido profusamente anunciado (ver aquí la metodología) todavía no ha sido publicado.

 

pensamiento mágico
 
 

   En el invierno de 1692, en Salem, un pequeño pueblo en el estado de Massachusetts, dos niñas de 9 y 11 años sufrieron crisis de agresividad, convulsiones, pensamiento incoherente, alucinaciones y estados de trance. Tras descartarse una enfermedad se les consideró víctimas de la brujería. Al poco tiempo fueron apareciendo más mujeres jóvenes afectadas. En pocos meses más de 140 mujeres habían sido acusadas de brujería (el grabado recoge su juicio, obsérvese la posible convulsión de una acusada en el suelo) y 19 fueron ahorcadas al ser consideradas brujas. En el verano cesó la epidemia y los aldeanos retomaron sus rutinas pero aquella caza de brujas se convirtió en un ejemplo para la historia.

   Se ha barajado la hipótesis de que los síntomas de las mujeres de Salem se debiesen al cornezuelo del centeno, un hongo con propiedades alucinógenas (precisamente de él se aisló el LSD) que puede colonizar los silos de centeno y producir síntomas similares al ingerir pan hecho con harina contaminada en los meses húmedos desapareciendo en los meses secos. Pero una hipótesis más reciente implica a una encefalitis por anticuerpos anti-NMDA a partir de una simple epidemia estacional de gripe. Ninguna hipótesis explica, en cambio,  que fuera una encefalitis autoinmune que afectara sólo a mujeres jóvenes (posible teratoma ovárico) y que, a la vez, fuera epidémica (el teratoma no es contagioso). Algo no cuadra. Faltan datos. 

   Si este suceso se hubiera producido 200 o 300 años antes en cualquier país europeo y se hubiera abierto el vientre del cadáver de las pobres “brujas” ahorcadas, muchas habrían mostrado un teratoma ovárico con dientes y pelo, como es habitual, responsable de la encefalitis (si buscan “teratoma” en imágenes de google verán a qué me refiero). Pero, como ocurría en la edad media, tal hallazgo se habría atribuido al fruto maligno de un encuentro sexual con el mismo demonio reconfortando así la conciencia de los verdugos sobre el acierto de la ejecución.

    No podemos saber si las brujas de Salem sufrieron una encefalitis por anticuerpos anti-NMDA, una intoxicación por cornezuelo de centeno u otro tipo de enfermedad. No sabemos, hasta que el Dr. Masdeu publique su estudio, cuantos pacientes diagnosticados con esquizofrenia o trastorno bipolar pueden sufrir esta enfermedad en realidad.

   Pero lo que sí podemos hacer TODOS es no precipitarnos a la hora de opinar sobre NADA. Ni culpabilizando impulsivamentemente a un detenido ni atribuyendo conspiranoicamente la causalidad de un problema a un hecho, ni, por supuesto, precipitándonos a la hora de establecer un diagnóstico o de descartarlo sin tenerlo suficientemente documentado.

    El sesgo de confirmación es nuestra tendencia universal a buscar, interpretar y recordar información que confirma nuestras creencias. Buscamos lo que nos da la razón e ignoramos y combatimos lo que nos la quita. Es el origen de la ideología y de la creencia religiosa. Curiosamente también está tras muchos diagnósticos médicos incluyendo los psiquiátricos (hablaremos en un post de la fiabilidad interexaminador). 

   Sin embargo, la información que hemos analizado hoy demuestra que debemos, sobre todo, no completar con nuestras cogniciones previas, magia o religión, lo que le falta a la información que disponemos para resolver el problema que tenemos enfrente. Tan sólo debemos saber que nos falta información y nuestra obligación es completarla antes de sentenciar con una opinión categórica o con un diagnóstico ideologizado y alejado de la realidad tan frecuentes en nuestros días.

   Esperamos ansiosos los probablemente inminentes resultados del estudio del Dr. Masdeu aunque no esperamos que vayan a ser positivos ni negativos, tan sólo esperaremos hasta que sean reales.

 

 

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