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Depresión y embarazo: un problema casi resuelto

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por Dr. Sergio Oliveros Calvo, Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

 

  Recientemente revisamos la depresión postparto (vídeo como una de las depresiones más graves por sus características y consecuencias (video 1.4 Depresión Postparto del videoblog, también en YouTube). Pero no es menos es menos compleja la depresión que afecta a la mujer embarazada tanto por los riesgos que produce sobre ella y sobre el feto como también por las dificultades que entraña tanto su identificación como su manejo.

  Clásicamente se pensaba que el embarazo protegía a la mujer de la depresión y que el riesgo se elevaba en el postparto pero las investigaciones más actuales confirman las elevadas tasas de depresión gestacional afectando hasta un 10-15% de las embarazadas.

  Se han identificado varios factores que facilitan su aparición: falta de apoyo conyugal, embarazo no planificado, falta de recursos económicos, falta de formación, adolescencia y juventud, antecedentes de abuso sexual, antecedentes familiares o personales de depresión (recaen hasta el 50%), interrupción de un tratamiento antidepresivo (hasta un 68% recae frente a un 26% si se mantiene el tratamiento), abuso de sustancias (alcohol, tabaco, café, cocaína etc), violencia doméstica así como enfermedades crónicas como la diabetes.

  Los síntomas no son diferentes a los de cualquier depresión: ansiedad, estado de ánimo triste, llanto  frecuente, insomnio, alteraciones del apetito, sentimientos de minusvalía y desesperanza, falta de energía, sentimientos de culpa, incapacidad para disfrutar de actividades previamente placenteras etc.  

  Con frecuencia muchos casos no se diagnostican por confundirse con síntomas del embarazo (falta de sueño, energía y apetito). De hecho tan sólo un 18% de mujeres embarazadas con depresión consultan espontáneamente.  La falta de tratamiento puede traducirse en problemas tanto para la madre como para el feto. La embarazada deprimida suele recurrir al café, el alcohol o el tabaco para mitigar sus síntomas, realiza un seguimiento obstétrico negligente y tiene elevados niveles de cortisol y noradrenalina (tanto la distimia como la depresión mayor) que producen retraso en la maduración intrauterina, bajo peso al nacer, partos prematuros, partos complicados, puntuaciones de APGAR bajas o incluso abortos. Hay evidencias recientes sobre la capacidad de la depresión gestacional para dañar el desarrollo del sistema nervioso del feto.

  Pero la decisión de cuando tratar, con qué tratar y durante cuanto tiempo tratar debe ser cuidadosa. Como es evidente no disponemos de ensayos clínicos en los que se compare un fármaco con el placebo en mujeres embarazadas. No aceptable bajo ningún criterio ético. Por tanto, los únicos datos que disponemos son sobre casos aislados informados y analizados de forma conjunta (mataanálisis). Los resultados son con frecuencia confusos por varias razones: tienen que ponderar el beneficio para la madre y para el feto (no siempre paralelos) y combinan poblaciones con características heterogéneas

  Por lo general existe el acuerdo que en los casos leves es suficiente la psicoterapia junto a una monitorización obstétrica más estrecha. Los casos moderados pueden seguir basándose en la psicoterapia si bien hay coadyuvantes que hay demostrado eficacia recientemente (acupuntura, masaje prenatal dado por la pareja y empleo de ácido omega-3) tanto en la disminución de los síntomas depresivos como de los niveles sanguíneos de cortisol.

  En los casos graves debe ponderarse el daño que la depresión puede causar al feto junto al que puede producirle el antidepresivo. Existe acuerdo en que su uso es indudable en mujeres con depresión severa o recurrente. Pero los antidepresivos pueden muy ocasionalmente causar aumento del riesgo de malformaciones cuando se emplean en el primer trimestre del embarazo debido a la alta permeabilidad de la placenta y la intensa actividad del feto en la formación de sus órganos.  El segundo trimestre es el más seguro por la impermeabilidad de la placenta. Antes se interrumpía el tratamiento antidepresivos en el tercer trimestre para evitar los síntomas de abstinencia pero se ha abandonado esta práctica por someter al feto a una abstinencia intraútero. De hecho se prefiere mantener el tratamiento en el tercer trimestre y durante la lactancia para evitar tal abstinencia (se manifiesta por hipotonía, irritabilidad, llanto excesivo, peso bajo, disnea e hipertensión pulmonar). De todos los antidepresivos modernos, la única que está contraindicada es la paroxetina por su capacidad para inducir malformaciones cardíacas raras pero fatales (0,2%). De todos los fármacos, los más seguros son la fluoxetina y la sertralina. Disponemos de pocos datos sobre otros antidepresivos más recientes.

   Recientemente se ha relacionado en un artículo la exposición prenatal a antidepresivos y riesgo aumentado de autismo en el adulto. En la medida que el mismo hallazgo ha sido evidenciado para hijos de madres con depresiones no tratadas en el embarazo, los resultados deben ser esclarecidos con futuros estudios. 

  Es muy importante el consejo prenatal y la evaluación del riesgo de depresión. Los psiquiatras debemos informar de los riesgos y los recursos disponibles para tratar la depresión durante el embarazo antes de la concepción. La mujer que se encuentre en tratamiento antidepresivo debe suspenderlo gradualmente en la medida de lo posible antes de quedarse embarazada.  Con posterioridad, la monitorización de la madre deberá estar siempre atenta a la aparición de síntomas depresivos para que pueda ser tratada cuanto antes evitándose evolución hacia la gravedad.

  Para terminar, debemos destacar que aproximadamente un 99% de mujeres sometidas a tratamiento antidepresivo en su embarazo alumbran un bebé sano. Por el contrario, el riesgo de una depresión no tratada es mucho mayor sobre el feto.

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