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El efecto placebo y nocebo. Un interesante campo para la investigación.

por Dr. Sergio Oliveros Calvo, Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

  Desde la antigüedad, la medicina ha estado plagada de rituales mágicos cuyo único fin era dotar al acto médico de una liturgia para hacerlo más persuasivo. En la Grecia de Platón, los estudiantes de medicina dedicaban tanto tiempo a estudiar remedios medicinales como a estudiar oratoria. Los enfermos más graves se desplazaban a dormir una noche en los templos del dios Asclepio. Mientras dormían experimentaban la catarsis y al despertar muchos se sentían mejor. Es indudable que tal forma de ejercer la medicina ha perdurado de una u otra forma hasta nuestros días por una razón muy sencilla: se ayuda así a una gran parte de la población, aquella que mejora con el placebo (del latín placare, complacer).

  Denominamos placebo a toda sustancia neutra e inerte incapaz de producir un efecto médico por sí misma pero que, si es administrada con la debida liturgia, obtiene los efectos terapéuticos esperados. Por ejemplo, introducir sólo azúcar en una cápsula idéntica al fármaco que se cree estar tomando mejora hasta a un 40% de los enfermos con depresión.

  Por el contrario, nocebo es toda sustancia neutra capaz de inducir la percepción de un daño por la expectativa negativa que el paciente tiene frente a él. Por ejemplo, sufrir una cefalea tras ingerir una cápsula con azúcar.  

  La mejoría de los síntomas con placebo es indudable, no es una falsa mejoría, pero el problema viene después. ¿Podríamos entonces tratar la depresión con placebo? ¿Es el placebo un buen antidepresivo? 

  El placebo ha demostrado ser capaz de mejorar cuadros tan distintos como:

  • Dolor.
  • Ansiedad.
  • Enfermedad de Parkinson.
  • Esquizofrenia.
  • Hipertensión.
  • Cefaleas.

  Incluso la cirugía placebo ha demostrado eficacia en el Parkinson, la obesidad, el reflujo gastroesofágico o el dolor. Pero no funciona el tratamiento del cáncer o como anticonceptivo. Ahora veremos porqué. 

Uso racional de ansiolíticos

 

  Un tratamiento funciona mejor cuando existe una buena relación con el médico. Se ha comprobado que los siguientes factores  modulan por sí mismos los síntomas de un paciente por activación de algunas áreas cerebrales, según el Dr. Ted J. Kaptchuk ( investigador de la Universidad de Harvard y experto en los efectos y mecanismos del placebo):

  • Los riituales de la medicina
  • Los símbolos (bata, fonendoscopio etc.)
  • Trato cordial y empático,

   Este autor ha demostrado que incluso el placebo es eficaz cuando no se engaña al paciente.

  Otros factores como el precio de un fármaco (“más eficaz cuanto más caro”, como ocurre en la homeopatía) o la persuasión (la oratoria de los médicos griegos) sobre sus efectos beneficiosos cuando se administra, ejercen un efecto placebo añadido al efecto de un fármaco. Por ejemplo, la morfina es más eficaz en el dolor cuando el paciente “sabe” lo que se le está dando.

  Por último, otros factores influyen sorprendentemente en la respuesta: el color del placebo (los placebos azules tienen efecto sedante, los rojos y los naranjas lo tienen energizante, los verdes controlan mejor el dolor), la gravedad del cuadro a tratar (mejor cuanto más leve) y la duración del trastorno (mejor cuanto menor sea).  

  Todos estos hechos, han rodeado al placebo de un aura de falsedad y estafa. Es obvio que muchas personas sin escrúpulos han explotado esta propiedad del placebo en su propio beneficio (mesmerismo, homeopatía, magnetoterapia, flores de Bach, etc.). Pero la pregunta sigue sin obtener una respuesta clara, ¿por qué el placebo tiene un efecto terapéutico en muchos pacientes?  

Estrategias de investigación diseñadas para conocer mejor y manejar los circuitos cerebrales y neuroendocrinos implicados en el efecto placebo podrán sin duda en el futuro revertir en beneficios menos tóxicos que los fármacos en casos leves y moderados de muchas enfermedades, hacer que el efecto de éstos sea más rápido o sea mejor tolerado, y aplazar la necesidad de medicaciones en los casos más graves

  La corteza prefrontal ventromedial es un área cerebral situada detrás y encima de los ojos que, entre otras candidatas, regula nuestros cambios de perspectivas, creencias y expectativas cuando nos exponemos un placebo o un nocebo. Sus conexiones remotas con el hipotálamo, el núcleo accumbens, la amígdala, la médula espinal, la piel, el corazón o el sistema inmune, también pueden generar las respuestas del cuerpo frente a estas creencias. Parece que este área es capaz así, por ejemplo, de producir cierta anestesia, de hacernos percibir picor cuando se habla de piojos alrededor o de hacernos atribuir un efecto secundario imaginado a una medicación inocua.

  Esta zona cerebral podría ser la responsable de parte del éxito de las técnicas de motivación, la creación de expectativas positivas y la psicoterapia basada en un pensamiento positivo.

  Un ejemplo muy poderoso es un estudio realizado en 2010 en el que se comparaba la eficacia del placebo conocido (“open placebo”) respecto al placebo oculto en el colon irritable. El placebo conocido fue estadísticamente superior al oculto (ver artículo en inglés).

  Estrategias de investigación diseñadas para conocer mejor y manejar los circuitos cerebrales y neuroendocrinos implicados en el efecto placebo podrán sin duda en el futuro revertir en beneficios menos tóxicos que los fármacos en casos leves y moderados de muchas enfermedades, hacer que el efecto de éstos sea más rápido o sea mejor tolerado, y aplazar la necesidad de medicaciones en los casos más graves. Entre tanto, sigue siendo prudente que nos mantengamos alejados del pensamiento mágico y pseudocientífico y empleemos los placebos (homeopatía etc.) como lo que son, placebos conocidos, inocuos y neutros sin que los consideremos terapéuticos por sí mismos ni esperando que curen cuadros graves.

  Mi siempre genial compañero el Dr. Pablo Malo (@pitiklonov), Psiquiatra de Bilbao sugiere en su blog (leer aquí) que en el futuro sea Apple quien fabrique los placebos por el esmerado diseño de la caja y las píldoras que seguro harían. Esto, junto a su nombre previsible iPlacebo, lo hará mucho más eficaz que cualquier placebo comercializado por un laboratorio farmacéutico.   

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