Fobias de impulso: un trastorno obsesivo muy poco conocido

Por Dr. Sergio Oliveros Calvo
Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

Ángeles acudió a consulta como última opción. Era una excelente persona, trabajadora y responsable, amante de la amistad y la familia, pero no podía soportar más su situación. Desde hacía 10 años había comenzado a presentar temor a perder el control y llegar a hacer daño a alguien. El nacimiento de sus hijos de 2 y 4 años había empeorado su situación y, aunque los quería con toda su alma, no podía estar frente a ellos por temor a matarlos. Pasaba todo el tiempo de ocio en su garaje llorando mientras imaginaba escenas violentas contra sus hijos y angustiada por su impotencia y su indefensión. Había hecho una psicoterapia centrada en la ansiedad durante 6 meses sin resultado. Solo cuando trabajaba encontraba alguna paz, pero su casa se había convertido en una cárcel donde sufría una lenta, repetitiva y atroz tortura. El suicidio iba cobrando relevancia en su mente como la solución más eficaz y mejor para todos.

Muchos pacientes presentan síntomas incompletos de trastorno obsesivo compulsivo y forman el llamado espectro obsesivo, conjunto de categorías que comparten su tratamiento y muchas características clínicas.

Una de estas categorías resulta poco conocida y plantea dificultades diagnósticas a muchos profesionales que acarrean tratamientos ineficaces que cronifican al paciente. Hablamos de las fobias de impulso, un trastorno que puede llevar a importantísimas como ocurría a Ángeles. Si bien contiene el término fobia en su denominación, no se trata de una fobia sino de un trastorno del espectro obsesivo.

Las fobias de impulso no concuerdan con la conducta previa del paciente, con su personalidad o con su estructura moral pues las produce su trastorno, no su deseo, son completamente ajenas a su voluntad.

En este trastorno el paciente experimenta ideas intrusivas (ideas obsesivas), que rechaza por su irracionalidad y no considerarlas propias, sobre la posibilidad de perder el control y hacer daño o matar a alguien o hacer lo propio con sí mismo. Tales ideas no concuerdan con la conducta previa, personalidad o estructura moral del paciente pues las produce su trastorno, no su deseo, son ajenas a su voluntad. Con objeto de asegurarse, toman medidas (compulsiones) para proteger a sus posibles víctimas de sí mismos y mantienen un férreo control sobre su conducta que solo abandonan durante el sueño. Eventualmente, su sufrimiento puede ser tal que decidan suicidarse para librar a sus víctimas del peligro que entrañan.

Es relativamente frecuente en el periodo neonatal y hace que la madre tema lanzar a su hijo por la ventana, por ejemplo, lo que le lleva a bajar las persianas y pasar por delante de las ventanas todo lo alejada que pueda mientras sujeta con fuerza a su bebé.

 

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Las fobias de impulso no siempre implican un daño a otro y así otros pacientes evitan también acercarse a barandillas, balcones o ventanas por la insoportable ansiedad que les produce la idea de perder el control y lanzarse a sí mismos al vacío.

Es frecuente que estos pacientes realicen compulsiones residuales a lo largo de su día como:

  • Mirar por el retrovisor para asegurarse que no han atropellado a nadie.
  • Mirar hacia atrás por la calle para verificar que no han dañado a nadie.
  • Examinar su piel para descartar signos de lucha.
  • Examinar permanente el entorno para detectar instrumentos que puedan emplear para agredir a alguien (bolígrafos, cuchillos, tijeras, cutter, etc.).

 

Estos pacientes emplean mucho tiempo también evitando exponerse a situaciones de riesgo como:

  • Estar a solas con alguien.
  • Permanecer cerca de la acera o de la vía del metro para evitar empujar a alguien.
  • Alejarse de instrumentos cortantes o contundentes.
  • Taparse los oídos y mirar hacia otro lado cuando ven películas o el telediario y aparecen situaciones de violencia.

 

Además, emplean mucho tiempo asegurándose de su inocencia preguntando a sus seres queridos si creen que no van a hacer ningún daño, pidiendo que recuerden que nunca han hecho nada malo. Con frecuencia hacen búsquedas para descartar que puedan tener un perfil de psicópata o de asesino.

Es frecuente que pasen mucho tiempo rezando y examinando los recuerdos del día para descartar el más mínimo contenido violento en su pensamiento.

Aunque es más frecuente en adultos puede aparecer también en niños y adolescentes que temen llegar a dañar a sus hermanos, compañeros o padres.

Como trastorno del espectro obsesivo, tanto las obsesiones como las compulsiones mejoran rápidamente con inhibidores de la recaptación de serotonina a dosis medias/altas (sertralina, fluoxetina, citalopram etc.). Los trastornos resistentes pueden beneficiarse de empleo de risperidona a dosis bajas.

Es imperativo en estos pacientes llevar a cabo una psicoterapia cognitivo conductual con objeto de reducir las necesidades de medicación e incluso eliminar eventualmente su necesidad a largo plazo.  La técnica más eficaz dentro de esta doctrina es la prevención de exposición y respuesta.

La terapia dinámica no suele ser eficaz o incluso puede empeorar el cuadro al contemplar la posibilidad de un sustrato inconsciente del deseo de daño que puede angustiar mucho al paciente y agravara la rigidez de su pensamiento.

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