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Usted está en un globo

Usted está en un globo

por Dr. Sergio Oliveros Calvo, Psiquiatra Madrid (Grupo Doctor Oliveros)

Dos psiquiatras viajan en un globo pero, mientras charlan animadamente, una corriente de aire les lleva a un lugar desconocido. Al ver a un hombre descienden y le preguntan: “¿Sabe donde estamos?. Después de analizar pausadamente la situación, el hombre responde: “En un globo”. Despegan de nuevo y uno dice: “Seguro que era un redactor del DSM 5”. “¿Por qué?” pregunta el otro. “Porque nos ha dicho exactamente donde estamos pero no nos sirve para nada”.

He conocido muchas variantes del mismo chiste que incluyen analistas y ejecutivos, políticos y matemáticos, cirujanos y patólogos etc de modo que espero que nadie se moleste por haberlo traído aquí.

Desde que en 1952 se editara el DSM I ha aumentado la precisión en los diagnósticos psiquiátricos. El motor ha sido por un lado la necesidad de establecer protocolos terapéuticos y de investigación, y por otro la necesidad de tipificar la cartera y el coste de los servicios que ofrecen las aseguradoras sanitarias norteamericanas a sus clientes.

Hoy contamos ya con el DSM IV TR y la CIE 10 y dentro de poco se nos echa encima la DSM V. El problema es que un creciente número de psiquiatras reconocen que a veces resultan de escasa utilidad. Carecen en ocasiones de denominaciones psicopatológicas en algunas categorías (trastorno ¿borderline? de personalidad ¿entre qué y qué?) , producen a veces una delimitación confusa entre eje I y eje II, incluyen en el grupo de las esquizofrenias trastornos posiblemente neurológicos (¿esquizofrenia? catatónica), emplean criterios diagnósticos ya obsoletos (síntomas de ¿primer rango? de Kurt Schneider en las esquizofrenias), o clasifican las depresiones según un criterio etiológico en un grupo (trastorno adaptativo depresivo), evolutivo en otro (distimia) y fisiopatológico en otro (depresiónes uni y bipolar).

Eso hace que, en ocasiones, el examen de casos clínicos sobre el DSM IV R supuestamente paradigmáticos nos deje tan perplejos como a los tripulantes del globo. Con ganas de preguntar ¿y ahora qué?. A pesar de eso, nos esforzamos en que las descripciones psicopatológicas de nuestros pacientes encajen en estos esquemas estadísticos pues lo importante es que salga de la consulta o sea introducido en el ordenador con un código. Eso es lo importante.

El problema ocurre cuando esa actitud nos lleva a generalizar la costumbre de hacer diagnósticos transversales, a modo de fotogramas de la película, cuando la mejor descripción de la enfermedad emana de su observación evolutiva, longitudinal, es decir, de la película entera.

Con frecuencia caemos en un “aquí y ahora” mal entendido (“en la actualidad no presenta patología”, “de lo mío no es, vaya usted a” como decía Vicente Baos en su blog) lo que nos conduce a dos hechos trascendentes: 1) No sabemos qué es lo que ha traído hasta el aquí al paciente y, lo peor, 2) Nos privamos de la capacidad predictiva que un diagnóstico longitudinal podría darnos. Pretendemos ser objetivos pero lo que conseguimos es aumentar nuestra hipermetropía y no ver lo que tenemos delante. Muchos reconocerán que esto es algo extensible a muchas otras ramas de la medicina.

Las consecuencias son graves. La primera y más importante es que no mejoramos a los pacientes. Pero hay más: apreciamos resistencias donde solamente hay diagnósticos errados, cronificamos las patologías al privarlas de un tratamiento correcto, caemos en la iatrogenia (polimedicamos aumentando las interacciones farmacológicas) e, incluso, aumentamos el gasto sanitario por aumento neto en el consumo de recursos (hospitalizaciones, consultas ambulatorias, gasto farmacéutico etc).

Es el problema de simplificar las cosas, un deporte muy extendido entre algunos médicos, muchos políticos de todo color y todos los poderes financieros que rodean a la medicina. Hace unos días Teresa M. Miguelañez ilustraba maravillosamente en su blog cómo la obsesión por acortar la estancia hospitalaria se puede traducir en maltrato al paciente y en aumento de costes sanitarios al fomentar el fenómeno de puerta giratoria.

En medicina no podemos permitir que la observación de los árboles nos lleve a ignorar el bosque. Desde la etapa hipocrática los médicos hemos tenido que dialogar, observar, estudiar, analizar y reflexionar más que ningún otro profesional. No podemos alejarnos de la realidad. Los médicos tenemos que seguir tocando al paciente, como dice Vicente Baos en su reciente ponencia en el Congreso de la SOMAMFYC, tenemos que verlo entero.

Afortunadamente, la blogosfera sanitaria está sirviendo para agitar conciencias. No hay más que ver el impacto mediático que ha producido la reciente dimisión de Salvador Casado y que queda perfectamente justificada por lo que explica en su blog. Describe con sencillez aplastante la medicina de trincheras a la que se ha llegado en el ámbito sanitario público español.

La simplificación, en cualquier sentido, de los problemas tan sólo puede acarrear problemas mayores. Evitemos los fanatismos científicos y los positivismos radicales estériles. Sólo así podremos seguir ayudando a los pacientes. De la mecanización del diagnóstico a la mecanización del tratamiento sólo hay un paso. El siguiente lo podemos suponer todos.

Me resisto a imaginar un futuro bladerunneriano en el que los médicos hayamos acabado siendo sustituidos por replicantes sanitarios con bata.

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